Nome do(a) paciente

Data de nascimento do(a) paciente

Religião

Peso

Altura

Nome do familiar responsável

Contato do familiar responsável

HD - Hipotese Diagnóstica

Alergias

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Diabetes

Hipertensão

Outras comorbidades

Quedas (Descreva)

Mobilidade

Faz uso de prótese dentária

Faz uso de aparelho auditivo

Lesões

Descreva as lesões

Dispositivos (Sondas/cateteres/implantes)

Medicações

Convênio médico

Onde o paciente encontra-se?

Endereço onde o paciente encontra-se

Paciente encontra-se em isolamento?

Informações complementares

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Dados do Paciente